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救助审批表

时间：2014-12-13

附表6-1            
贫困孤独症儿童康复救助申请审批表
             
填表人:           审核人: 填表日期:
             
儿童姓名 　 性 别 □男       □女 一寸免冠照片
出生日期    年  月  日 民 族 □汉族
□少数民族
儿童身份证号 　 诊断机构 　 诊断结果 　
家长姓名 　 与儿童关系 　
联系方式 宅电/手机                               
通讯地址 　
家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
享受医疗保险情况 □享受城镇居民基本医疗保险       □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助                   □享受其他保险
□无医疗保险
申请的定点康复机构名称 　
监护人申请 　 　 　
　 申请人:           年  月  日
社会(居、村)委会意见 　   　
  审核人:          公  章            年  月  日
项目地区残联审批意见 　 　 　
　 审核人:         公  章          年  月  日
             
注: 1.此表由贫困孤独儿童的法定监护人填写,一式三份,一份存入定点康复机构受助儿童档案,一份由项目地区残联留置存备查,一份交市残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。                                             
    2.项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
救助审批表.xls

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